Contoh Surat Pernyataan Belum Pernah Menikah

RW / RT           : …………………..

KELURAHAN    : ………………….

KECAMATAN   : ………………….

                                                  

SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH

Yang bertanda tangan di bawah ini Ketua RT.. / RW ... Kelurahan …………..dengan ini menyatakan bahwa :

1. N a m a                            :
2. Jenis Kelamin                   :
3. Tempat  dan tanggal lahir  :
4. Suku / Bangsa                  :
5. Pendidikan Terakhir          :
6. A g a m a                         :  
7. Pekerjaan                         :  
8. Alamat                              :   …………………………………………………………..
9. Kartu Penduduk No.          :   …………………………………………………………..

Telah menghadap bersama ……………………… dan menerangkan, bahwa ………………………………..

 pada saat ini berstatus PERAWAN/JEJAKA/JANDA/DUDA dan yang bersangkutan adalah benar sebagai penduduk yang beralamat sebagaimana yang tersebut di atas.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dihadapan dua orang saksi yang dapat meyakinkan saya memberikan Surat Pernyataan tersebut dan jika dikemudian hari ternyata tidak benar, maka saya bersama dengan yang terlibat di dalamnya bersedia dituntut di Pengadilan sesuai Peraturan atau Perundang-undangan yang berlaku.

Dibuat di         :   ……………………………

Pada tanggal   :   ……………………………

Pendamping …………………………..

Yang dinyatakan             .

Yang menyatakan Ketua RT. …… RW. …….. ………………………………..

SAKSI-SAKSI :

No.	N  A  M  A	Nomor KTP	Tanda Tangan
1.	…………………………..	………………………………….	…………………………..
2.	…………………………..	………………………………….	…………………………..